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医療費助成制度の必要書類:アクロメガリー広報センター

必要な書類

2018年1月時点

主に必要となる書類は以下の通りです。このほかに医療費について確認できる書類(「高額かつ長期」または「軽症高額該当」)、人工呼吸器等装着者であることを証明する書類などが必要な場合もあります。

  • 書類および様式は都道府県によって異なります。詳しくは住民票地の保健所・保健センター・役所などにお問い合わせください。
必要な書類 入手先・方法 記入者
指定難病医療費
支給認定申請書
住民票地の保健所・保健センター・役所など 申請者
臨床調査個人票
(診断書)
住民票地の保健所・保健センター・役所など 主治医
世帯全員の住民票の写し 市町村役場 -
市町村民税の
課税状況の
確認書類
  • 国民健康保険、後期高齢者医療の加入者
    加入している世帯全員分の市町村民税所得課税証明書
  • 社会保険の加入者
    被保険者の市町村民税所得課税証明書
    • ※市町村民税が課税されている場合
      市町村民税特別徴収税額決定通知書の写し(勤務先で配布)、市町村民税の納税通知書の写し(年税額・所得の記載部分が必要)等
    • ※市町村民税が課税されていない場合
      市町村民税所得課税証明書に加えて下記書類が必要です。(なお、受給者が18歳未満の場合は、受給者本人ではなく保護者の収入を確認できる書類が必要です)
      受給者または保護者が遺族年金、障害年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当等の非課税収入がある場合は、その収入(前年の年額)を確認できる書類
      例:年金振込通知書、各種手当の証書の写し、通帳の写し等
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保険証の写し - -
医療保険の所得
区分確認同意書
住民票地の保健所・保健センター・役所など 申請者

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